北京治疗白癜风的有效方法 http://m.39.net/pf/bdfyy/载药器械时代，血管准备还有意义吗？
足弓开工的意义与原则？
ChocolateBalloon，到底有多“甜”？
膝下病变的处理原则与治疗进展？
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年1月27日，医院牵头，携手美敦力和《门诊》杂志共同举办知“足”而“力”学术活动如期召开，会议以网络直播的形式为线上同道奉上了异常跨越时空的学术盛筵。当前，腔内技术的发展推动着血管外科学科的进步，如今已成为临床最重要的治疗手法之一。然而，膝下病变治疗的预后仍不容乐观。此番来自国内的多位血管外科领域权威专家共聚云端，旨在通过下肢动脉闭塞病变腔内治疗手术示教，在更广大的医师群体中探索在不同场景下如何更好地组合血管准备及DCB或支架植入等，进一步提高国内血管青年医师的临床和学术水平。（点击“阅读原文”，回看手术视频）本次线上学术活动特邀上海交通大医院梁卫教授、医院汤敬东教授、上海交通大学医医院殷敏毅教授、医院史伟浩教授围绕下肢动脉闭塞病变腔内治疗领域的热门话题展开深入解析。医院余波院长、上海交通大学医医院刘晓兵教授等亦受邀参会并进行了热烈交流和学术讨论；此外，值得期待的是，更有史伟浩教授手术团队、殷敏毅教授手术团队和汤敬东教授手术团队带来精彩的手术演示。开场致辞
知“足”而“力”
会议伊始，余波院长致辞表示，旁路搭桥术（应用自体静脉或者人工血管）是下肢动脉硬化闭塞症的早期治疗手段，存在着耗时长、创伤大、恢复慢等一系列弊端。近年来，腔内治疗在血管外科领域的运用越发普遍，已逐渐成为下肢动脉硬化闭塞症的主要治疗方式；通过球囊扩张/减容技术、DCB/支架植入等，结合抗凝或抗血小板治疗，使得患者术后血管通畅率显著提升，同时创伤更小。当前，在血管外科以及相关科室各位同仁的通力合作、以及对于技术提升的不懈追求下，下肢股腘动脉等病变的腔内治疗日益规范，但膝下及足部动脉病变腔内治疗仍存在一定挑战性，有待进一步的深入探索。
本次学术活动通过手术直播结合系列讲座的方式，从多维度入手，将深入探索下肢病变腔内治疗领域备受争议与讨论的临床问题。在这一股浓厚的学术氛围中，希望大家能畅所欲言，共同进步，同时能够就如何进一步规范治疗及提升技术水平等方面达成共识，以便为日后下肢动脉血管闭塞性疾病规范化治疗的深入和产业联盟的建立打下坚实的基础。
载药器械时代，血管准备还有意义吗？
知“足”而“力”
通过良好的血管准备（优化PTA技术、减容技术），再加以药物涂层球囊（DCB）的应用，以达到“LeaveNothingBehind”的效果，一直是临床医师追求的目标。梁卫教授表示，“LeaveNothingBehind”理念也许并不现实。一方面，血管准备现状并不理想，存在着早期弹性回缩、造影无法识别的血管夹层等问题；另一方面，DCB的应用并不可避免夹层事件的发生，后续需植入备用支架，且支架植入率与病变长度呈正相关。对于一些特殊病例，“LeaveRightThingBehind”可能更为合适。临床研究显示，单纯DCS/DES以及DCB+选择性BMS的应用，可为患者带来良好的术后血管通畅率；同时，LINC大会公布的IGNITE研究显示，无论球囊扩张血管准备情况如何，支架植入才是影响术后通畅率的关键因素。在这种背景下，是否应省略血管准备，直接植入较好的支架呢？梁卫教授认为，在涂药器械时代，虽然有着优异的工具（涂药支架、DCB+选择性BMS）可供选择，但是良好的血管准备仍具有重要意义。为节约治疗时间、费用以及减少血管内金属残留，血管准备结果评判需要个体化，应积极践行“RightlesionwithRightThingLeft”治疗理念。在本中心，对于复杂严重钙化、长病变，在充分扩张管腔后，无论血管准备结果如何，均考虑植入支架；对于非支架区域，在充分的血管准备后，尽量避免支架的植入；对于非严重钙化、非血栓短病变，在充分血管准备之后，应根据评估结果选择合适的支架植入。膝下病变的处理原则与治疗进展
知“足”而“力”
相较于髂、股动脉等管径较粗的下肢动脉，膝下动脉病变（BTK）开通面临着一系列难点。史伟浩教授指出，BTK具有病变血管直径更细、病变长度更长、完全闭塞的比例更高、钙化更严重、多支病变多见等特点，血管开通较为困难；手术时间较长，放射和造影剂剂量较大，不利于患者的身体健康。此外，膝下动脉开通后同样面临一些问题，如早期弹性回缩；远期通畅率低、再狭窄率高，患者保肢率不理想。
为解决膝下动脉开通后远期通畅率低、再狭窄率高等问题，膝下动脉减容具有一定必要性，可增加血管顺应性、减少夹层、利于药物吸收；腔内减容包括定向斑块切除、轨道式斑块切除、激光消融等方式，可根据患者具体情况灵活应用。最为关键的是，术者应制定合理的优化球囊扩张策略，以避免夹层及弹性回缩等，主要包括：准确的血管直径测量；AngioSculpt、Vascutrak等刻痕球囊、限制性扩张球囊、膝下非顺应性球囊的应用。
临床中，腔内开通方式包括两大类，即顺行开通（真腔、内膜下）；逆行开通（远端动脉穿刺、经侧枝、经足背动脉）。在真腔顺行开通时，导丝的选择至关重要，首选头端带亲水涂层、体部支撑力强的导丝。如果导丝无法通过病变，则应考虑是否有钙化作为导引；如果存在，则可选择高克数的CTO穿透导丝，如Astato30导丝。如果没有，则应选择CTO导丝，如Treasure12导丝。在无钙化指引的情况下，内膜下顺行开通更为安全，应注意导丝襻不宜过大、应避免损伤远端流出道血管。此外，导丝头端塑形同样重要，针对非CTO病变、CTO病变导丝塑形不一，需具体情况具体处理。然而，当导丝通过病变但器械无法通过时，可采用BADFORM技术。
最后，史伟浩教授特别指出，膝下血管病变处理的目的在于缓解静息痛、促进溃疡愈合、降低截肢率。临床中，每一例膝下病变术前均应仔细分析，尽量遵循Angiosome原则做到”精准治疗“；同时，需熟悉并合理选用现有的治疗器械，以制定恰当的手术计划，进而提高血管开通成功率、远期通畅率。总而言之，为顺利完成膝下病变治疗，在整个过程中，术者需具备扎实的技术技巧、充足的体力以及耐心等。ChocolateBalloon到底有多甜，尝过才知道
知“足”而“力”
巧克力球囊（ChocolateBalloon）的出现，为腔内治疗提供了更多的选择；同时，可大大降低病变血管远期的再狭窄率，也可为药物球囊、药物支架的使用提供更好的腔内准备。殷敏毅教授从该款球囊的基本原理出发，结合多个病例，特别分享了自我使用体会，极具临床指导意义。“巧克力”球囊是因外形结构类似巧克力而命名，新颖的设计融合了半顺应性球囊和镍钛丝的约束结构，可使球囊可控地、均匀地、无创伤地扩张，促进斑块改良，旨在减少血管壁上的应变和损伤。通过该作用机理，“巧克力”球囊可最小化剪切应力，实现均匀、一致的充盈和迅速的泄囊，有效减少夹层发生和补救支架的植入。同时，在操作过程中1：1的扩张可有效减少弹性回缩，达到较好的扩张效果。在此基础上，可通过球囊扩张压力及扩张时间的适当增加，进一步改善管腔获得及夹层，最大程度减轻血管成形造成的损伤。在下肢动脉治疗中，“巧克力”球囊确实具有全方位优势。但需注意，对于一些特殊病变，应掌握一定的操作技巧——“辅以小直径球囊预扩张、同直径长球囊后扩张”，具体情况如下：
CTO病变通过性受限：可使用小直径球囊预扩，再选用特定的“巧克力”球囊，可成功开通病变。中重度钙化病变扩张难度大：“巧克力”球囊扩张后，部分病变不能得到有效扩张，呈“点”式分布。对此，可再选用直径较小的高压球囊后扩，可成功开通病变。长病变行多节段分段扩张：当应用直径较短的“巧克力”球囊扩张后，球囊的两头有时会有“糖果纸效应”，显影欠佳，可使用直径较长的球囊整体扩张，最终造影血流通畅，无需支架植入。
足底弓与膝下动脉开通的意义和标准
知“足”而“力”
如何改善糖尿病足的血运，提高患者的保肢率是临床的一大难点。汤敬东教授结合循证证据及足部血管分布，特别指出：当患者出现糖尿病足时，足部的PPL(足背-足底血管环)易出问题，本质上归于血流动力学紊乱；对于糖尿病足治疗，有效的PPL开通至关重要。在操作PPL技术时，一定要满足相应的治疗原则，包括两点：PPL必须完整有效；PPL的流入双向平衡，这样才可达到保肢保足的目标。临床中，患者腓动脉分支走向多样，应根据不同类型决定实现“PPL的流入双向平衡”的具体方式，可分为三种类型：腓动脉踝部分分支成人形（10%），打通腓动脉即刻；腓动脉分支（60%）向足底+胫前动脉；腓动脉分支向足背（20%）+胫后动脉。
手术演示
知“足”而“力”
在系列讲座环节，梁卫教授、汤敬东教授、殷敏毅教授、史伟浩教授分别针对血管准备、足弓血运重建、“巧克力”球囊应用、膝下病变开通等话题进行深入解析，为血管外科同道深入了解下肢动脉介入治疗技术的前沿和热点提供了极为宝贵的机会。除此之外，更为引人瞩目的则是，由史伟浩教授手术团队、殷敏毅教授手术团队和汤敬东教授手术团队分别带来的三场精彩的手术演示，通过“实战”模式，极力展示了下肢动脉闭塞病变腔内治疗技术的无限魅力，牵动着每一位在线同道的心弦。（手术直播）从左至右：医院、医院、上海交通大学医医院
第一例手术由史伟浩教授团队进行。患者男性，74岁。因“右下肢疼痛伴足趾溃疡不愈1月余”入院。既往高血压病史12年、2型糖尿病病史12年。入院诊断为，下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIV期）。术前CTA检查提示，双下肢动脉硬化，伴多发狭窄闭塞，其中右侧髂总动脉及右侧肢股浅动脉闭塞程度较重。术中，采取经左侧股总动脉穿刺，翻右侧行右侧腘动脉及膝下动脉腔内治疗策略。术后造影显示，多支血管基本恢复通畅，患者症状明显缓解。
汤敬东教授团队为大家带来了第二例精彩手术。患者男性，70岁。因“双下肢间跛半年，左足静息痛1月”入院。高血压病史17年，2型糖尿病病史17年。年，行左下肢动脉支架植入术；年，行右下肢动脉球囊扩张术。入院诊断为，下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIII期）,左侧股浅动脉支架闭塞。术前CTA检查显示，右侧股浅及腘动脉长段闭塞；左侧支架末端短段闭塞，腘动脉多发硬化狭窄，最严重处近乎完全闭塞。手术策略为，经右侧股总动脉穿刺，翻左侧行左下肢动脉腔内治疗。术后造影显示，血管基本恢复通畅，患者症状明显缓解。
第三例手术，是殷敏毅教授团队带来的一例“支架内再闭塞”病例，颇具临床指导价值。患者男性，60岁。因“双下肢间跛1年”入院。年5月，行左下肢动脉支架植入术；年10月，症状加重，采取溶栓治疗，效果不理想，故转入本院。术中，采用球囊扩张联合DCB载药球囊治疗，术后血流基本恢复。本次手术特点在于，患者支架置入后短期内便出现闭塞，有可能合并血栓成分，为避免大球囊扩张引起血栓脱落、堵塞远端血管，故应用小球囊递进扩张，并且每次扩张后均通过造影判断血栓负荷，及早进行血栓抽吸。
梁卫教授：临床中，DCB的直径应≥用于血管准备球囊的直径，但差距不宜过大。一方面，经5mm球囊预扩张后，如果使用4mmDCB，将无法贴到患者某部位的管壁，增加药物丢失率；另一方面，经2mm球囊预扩张后，如果使用5mmDCB，将会出现通过狭窄病变处时较多药粉被“刮掉”现象，易造成远端栓塞、药物吸收率下降等问题。原则上，应尽量保持1:1。汤敬东教授：对于长段闭塞动脉，一般情况下首选长球囊扩张，尽量一次性覆盖所有病变；血管扩张后，如果局部存在扩张不良现象，可应用高压球囊“补救”。同时，应尽可能从真腔打通长段闭塞动脉，并且选用合适的导管导丝，如需选择内膜下操作也应及时回到闭塞段动脉的远端真腔。殷敏毅教授：对于钙化病例，如果造影显示有着多个钙化点，其实球囊扩不开、不利于良好血管准备的钙化点可能局限在某个部位。对于这种病例，有两种操作办法：1.通过高压球囊进行破坏性扩张，整体支架植入；2.先使用“巧克力”球囊实现良好的血管准备，发现潜在的、比较短的不能被充分扩张的钙化点，然后采取长DCB联合短支架（点式支架释放）的方法，一定程度上也可减少支架的植入（植入支架长度降低）。刘晓兵教授：个人认为，如果患者应用减容器械后，一定要应用DCB治疗；但是，如果“巧克力”球囊扩张后，患者并不是一定要应用DCB治疗；在有条件的情况下，DCB的应用可能会改善患者术后中远期效果。如果受费用等因素制约，患者不能应用DCB治疗，其实也可通过后期内膜增生危险因素的控制、规律用药等，较好地维持血管通畅。
史伟浩教授：“巧克力”球囊扩张技术可充分发挥高压强扩的优势，极大地减轻病变血管的弹性回缩，把患者高钙化、长闭塞病变血管打通并获得接近正常的血流管腔，提高手术成功率，同时可有效克服扩张后动脉内膜夹层等并发症，从而避免支架置入等补救措施，真正实现“零支架”治疗。
总 结
知“足”而“力”
在线上专家热烈的分析讨论中，本次为时一天的知“足”而“力”线上会议逐渐走向尾声。由多家中心、多位专家开展的精彩手术演示及专家讲座，不仅聚焦于血管准备、足弓血运重建、“巧克力”球囊应用、膝下病变开通等热门话题，而且进一步就膝下病变腔内治疗中的一系列“实战”问题进行了深入探讨和总结。本次线上会议形式打破了地域限制，使得学术交流覆盖更为广阔，期待今后更丰富的会议内容，切实推进腔内技术在下肢动脉病变中的临床应用与发展。
本篇文章经主办方授权发布
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