老李（化名）患有糖尿病10多年，前段时间因为下肢酸痛入院检查，诊断为下肢动脉狭窄，但没有积极治疗。前几天突然出现下肢疼痛且无法正常行走，急诊入院发现股动脉主干完全闭塞，医生诊断为股动脉急性闭塞，可能为狭窄合并急性血栓形成。采用介入导管局部灌注溶栓药物，接触溶栓后发现严重狭窄，球囊扩张后植入内支架完全解除股动脉狭窄，恢复股动脉血流，症状好转，3天后顺利出院。
动脉硬化下肢动脉狭窄的基础上合并血栓是临床中常遇到的情况，也是我国动脉狭窄慢性缺血继发下肢急性缺血最常见的病变类型。这种下肢急性缺血的理想治疗是首先清除血栓，包括导管直接溶栓、导管抽吸血栓等。若清除血栓后仍出现狭窄血管，则植入支架彻底解除血管狭窄部位，恢复下肢血液流通。狭窄完全恢复下肢缺血。下肢动脉狭窄合并血栓的形成
下肢动脉狭窄引起的下肢缺血性病变严重威胁人类健康。随着人口老龄化和富裕的生活方式，下肢动脉粥样硬化患者逐年增多，初步估算目前全世界因下肢动脉粥样硬化引起动脉狭窄、闭塞症的患者超过2亿。高血压、高血脂、长期吸烟是动脉粥样硬化的三大主要原因。下肢动脉粥样硬化动脉狭窄的基础上，患者极易合并血栓的形成。动脉粥样硬化，血管管腔狭窄，血液在局部形成涡流冲击，粥样斑块表面溃疡激发凝血系统，血液凝固形成血栓，导致动脉管腔突然完全闭塞。也有左心室或左心房血栓脱落进入下肢动脉，形成血栓栓塞突然阻断血流，出现下肢急性缺血的一系列症状，如麻木、疼痛、冰冷，无法行走等。
下肢动脉狭窄合并血栓的诊断
突发性下肢冰凉、麻木、无力、间歇性跛行和静息痛等症状加重，结合患者糖尿病、高血压、长期抽烟病史，首先考虑动脉硬化下肢动脉狭窄合并急性血栓形成。该病属于下肢动脉闭塞症或闭塞性脉管炎。
诊断标准：
1.有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；
2.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现，如突发下肢疼痛、麻木、行走困难等；
3.肢体远端动脉搏动减弱或消失，如足背动脉搏动消失；
4.踝肱指数≤0.9；
5.影像学检查，彩超为无创检查方法，筛查动脉是否狭窄和血流中断，闭塞时动脉频谱消失，动脉内充满低回声血栓；确诊和拟定介入治疗方案，必须进行血管成像，CTA（CT血管造影）或MRA（磁共振血管成像）检查范围从腹主动脉至足部，全程显示股动脉的狭窄或闭塞，闭塞段周围往往存在一定程度的侧支血管网，借侧支循环使闭塞远端动脉主干显影。急性血栓栓塞动脉者缺乏侧支循环血管网。
下肢动脉狭窄合并血栓的治疗内科治疗
一经确诊即可抗血小板和抗凝治疗以防止血栓扩展，在介入治疗消除血栓解除狭窄后，给予降血脂、降血压、控制糖尿病等治疗，以巩固疗效、维持病变动脉的长期开通率，并防止动脉硬化加剧出现新的狭窄病变。一般不做徒劳的全身溶栓治疗。
外科治疗
动脉硬化是全身性疾病，全身动脉均具有程度不同的粥样硬化改变。手术切开取栓会加剧血管内膜和管壁损伤，取栓后容易复发动脉再狭窄。20世纪60年代应用Fogarty（音译：福格蒂）球囊导管取出外周血管血栓，一度成为动脉血栓的主要清除治疗手段。然而，切开取栓手术创伤大，麻醉要求高，取栓过程会全程损伤动脉内膜，术后中远期易继发血栓形成及内膜增生导致血管再狭窄，同时也会发生切口感染、淋巴管漏等，现在应用越来越少。
介入治疗
已成为下肢急性缺血性疾病的首选治疗，对于伴有血栓形成的下肢动脉硬化性病变或血栓栓塞性动脉狭窄与阻塞，采用经皮导管接触溶栓术联合多种介入治疗技术，效果满意。
、1.经皮穿刺插管导管接触溶栓术：将溶栓导管或多侧孔导管插入血栓内，经导管持续、脉冲灌注尿激酶，能够快速溶解新鲜血栓开通血管管腔。
2.球囊扩张成形术：扩张的目的是解除顽固性动脉狭窄，尤其是合并管壁钙化的动脉硬化性狭窄，若不做球囊预扩张处理，内支架难以完全膨胀；一些左心血栓脱落导致血栓栓塞的下肢突然缺血，可以采用球囊扩张压碎栓子，更利于栓子的进一步溶解；对于支架内再狭窄，采用药物洗脱球囊扩张可提高通畅率，球囊表层涂的药物（如紫杉醇），通过扩张的球囊被转移到病变血管内膜壁上，从而抑制内膜增生，减少血管再狭窄。
3.球囊预扩张狭窄后，同步植入内支架，重构血管管腔结构，以完全恢复血管血流的通畅性。
使用血栓抽吸或血栓旋切装置治疗。血管抽吸，血栓旋切装置以及经皮机械血栓清除装置，经皮机械血栓清除装置，在一定程度上结合了外科取栓和导管溶栓的优点，既保留了介入治疗的微创优势，又能快速有效地清除血栓，同时也减少了溶栓药物带来的出血风险。经皮机械血栓清除术可达到快速减容的效果，常见的有Rotarex（医疗设备品牌）吸栓导管（瑞士生产）和Angiojet（医疗设备品牌）吸栓导管（美国生产）。使用血栓清除装置治疗不同病因下肢动脉血栓栓塞性疾病的腔内减容效果确切，安全可靠，既避免了开放手术带来的创伤，也规避了导管溶栓带来的出血风险，提高了疗效和安全性。
（本文刊载于医药卫生报第六十期）
转载声明：版权申明
文章来源：郑大一附院介入科作者：毕永华韩新巍
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