引言过去几年间，部分是由于外科技术及经皮血运重建技术均提高，冠状动脉性心脏病的治疗已有显著进步。慢性稳定型心绞痛仍以药物治疗为主；然而，部分患者应考虑血运重建，包括冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgraftsurgery,CABG)和经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)。本文将总结CABG后的早期心脏并发症。
心脏并发症
围手术期MI—CABG后可能难以作出围手术期心肌梗死(myocardialinfarction,MI)的诊断，因为心肌酶的升高是手术操作的一种结果，以及心电图(electrocardiography,ECG)改变可能反映的是术后心包炎症。
我们建议采用欧洲心脏病学会/美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)/世界卫生联盟工作组联合委员会对CABG后MI(5型)的定义，该定义要求：生物标志物升高超过参考范围上限(即第99百分位数)的5倍，并且出现新的病理性Q波或新发左束支传导阻滞、血管造影显示有新的桥血管或自体冠状动脉闭塞，或影像学显示新的存活心肌丢失[1]。
我们推荐获取术前和术后心电图，以及在基线和术后8-16小时检测肌钙蛋白。
Q波MI—围手术期MI由术后心电图上新出现的Q波界定，发生于4%-5%的患者，医院间的发生率为0-10%[2,3]。虽然CABG后新出现的Q波通常反映的是新发MI，但在少数患者中，其反映了既往MI的显露[4]。
新发Q波MI通常可归因于已经完成了更为近端动脉的移植后出现远端灌注不足。MI的发生率在低风险患者中较低，而在具有1个或更多个下列危险因素的患者中较高：
●心脏扩大[2]
●体外循环时间长[2]
●再次CABG(一项报道中为6.1%)[5]
●CABG联合其他心脏手术
心电图上新出现的Q波强烈提示较差的结局。来自冠状动脉手术研究(coronaryArterySurgeryStudy,CASS)的一项报道显示，62例具有Q波MI的患者院内死亡率较高(9.7%)，而例无Q波MI患者为1.0%[2]。在生存至出院的患者中，3年时的死亡率差异无统计学意义(6%vs4%)。
另一项来自BARI试验的报道也观察到了较差的结局，BARI试验纳入了的是稳定型心绞痛患者，这些患者具有多支冠脉病变，并且采用CABG或经皮腔内冠状动脉成形术治疗[3]。在例进行CABG的患者中，出现新Q波的患者5年死亡率更高(8.2%)，而无新的心电图改变患者为3.7%，校正相对危险度为2.6。其他新的心电图改变(ST段抬高或压低，或T波异常)相关死亡率无增加。相比于上述来自CASS的报道，这一报道中患者出院后的死亡风险随时间的推移而增加。
升高的生化标志物—如上文所讨论的，对于诊断围手术期MI，需要心肌坏死的血清生物标志物[肌酸激酶MB(creatinekinaseMB,CK-MB)和肌钙蛋白]的升高。然而，由于这些生物标志物的释放是CABG的常规结果，所以难以确定其升高的意义[6-11]。62%-90%的患者血清CK-MB升高超过正常上限值[8,9]。
CABG后血清生物标志物升高的患者，其预后比血清生物标志物未升高的患者差[7-10,12]。CABG后心肌酶的升高与生存之间的关系在一项研究中得到了最佳评估。该研究纳入了近19,例患者，这些患者来自7项随机试验或登记，随访了3个月到5年不等时间[12]。对于肌钙蛋白和CK-MB，30日死亡率随生物标志物值与正常上限的比增加而显著增高。例如，肌钙蛋白比为6到小于10、10到小于20、20到小于40、40到小于和大于等于时，死亡的相对危险度分别为1.00、1.89、2.22、3.61和10.91。1年时观察到相似的结果。
心肌坏死血清生物标志物的这些显著升高，被认为是由早期移植物破坏、体外循环期间心肌保护不充分和/或斑块物质远端栓塞导致[9]。
对于CABG术后新发MI，升高的血肌钙蛋白可能是比CK-MB更特异和敏感的标志物，并且可能更能预测早期并发症[11,13]。一项纳入例患者的报道探讨了这一问题，这些患者在心脏手术后每8小时测量1次血清肌钙蛋白T和CK-MB[11]。一项多变量分析显示，血清肌钙蛋白T浓度大于等于1.58ng/mL(代表上五分位数)是术后立即发生或18-24小时发生死亡或休克的最强预测因子。当测量肌钙蛋白T时，血清CK-MB并无独立的预后意义。分析未提供长期数据。
早期桥血管闭塞—早期(术后最初的30日内)闭塞发生于5%-10%的隐静脉桥血管。这些闭塞通常是由于血栓形成，一般与吻合时的技术问题有关；采集血管期间与操作相关的损伤可能也很重要[14]。一般在术后6小时内重新开始使用阿司匹林，该治疗似乎可以降低早期桥血管闭塞的风险。
3%-6%的患者发生临床上明显的术后缺血，表现为缺血症状、显著的缺血性心电图异常、血流动力学不稳定和/或室性心律失常[15-17]。
针对因复发性缺血进行紧急术后血管造影患者的两项病例系列研究显示，37%-56%的患者发生隐静脉桥血管(saphenousveingraft,SVG)闭塞或狭窄，12%-29%的患者发生胸廓内动脉桥血管闭塞或狭窄[15,16]。其中一项研究显示，例进行CABG的患者中，有例(6.4%)在CABG术后中位12小时(范围为0.5-96小时)时满足1项或更多项缺血标准[15]。其中例患者进行了血管造影，而23例患者由于重度血流动力学受损立即进行了手术。血管造影显示45例患者桥血管正常，41例患者隐静脉或胸廓内动脉桥血管闭塞，29例患者错误吻合，14例患者桥血管狭窄，桥血管痉挛或桥血管移位的患者各6例，5例患者远端流量不佳，2例患者为不完全血运重建。
如果解剖结构适宜，通常尝试进行血运重建。一项评估再次CABG的研究显示，43例进行紧急血管造影的患者中有16例未进行血运重建，这是因为没有必要进行血运重建或血管质量不佳或无可用的移植物材料导致血运重建不可行[16]。
针对早期桥血管闭塞的最佳血运重建策略尚不清楚。再次CABG是一种方法[15,16]，但也已有人在术后立即进行球囊血管成形术放置或不放置支架，并用于处理新的吻合[17-19]。但这两种策略都有风险：
●临床稳定的患者行再次CABG的30日死亡率为7%-9%，而在有重度血流动力学损害或重度持续性室性快速性心律失常的患者中，立即行再次CABG的30日死亡率高达39%-50%[15,16]。
●PCI的出血性及血管造影并发症发生率较高，尤其是在心脏手术后不久的患者。针对10例进行紧急PCI患者(大多数为SVG病变，6例置入了药物洗脱支架)的一项病例系列研究显示，4例患者发生了严重的围手术期并发症[17]。有3例穿孔：1例发生在远端静脉桥血管吻合支架植入时，1例发生在对胸廓内动脉桥血管远端吻合进行高压球囊血管成形时，1例发生在对自身动脉完全闭塞进行PCI时。另一例患者发生了西罗莫司支架急性血栓形成，该患者未给予氯吡格雷负荷量。4例患者发生了严重出血性并发症，包括2例心包填塞、1例胃肠道出血和1例胸管引流量过多。
研究人员得出结论，认为药物洗脱支架在此类患者中的安全性不确定[17]。这在有围手术期出血高风险的患者中尤其是一个问题，因为终止抗血小板治疗的需要会增加支架血栓形成的风险。在术后早期，平衡支架内血栓形成和严重出血的风险格外重要。
治疗推荐—美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC)/AHA/心血管造影和介入学会(SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SCAI)年更新的PCI指南得出结论：普遍的意见为，如果可行，应该对CABG后早期缺血(通常是30日内)患者行PCI[20]，当病变位于SVG时，如果可行，推荐使用远端栓子保护装置。该方法在年ACC基金会/AHA/SCAI的指南重点更新中不变[21,22]。
我们的做法是，对CABG后不久发生急性缺血的患者推荐进行紧急心导管术。当可行时并且当至少中等量的心肌受损时，行经皮血运重建。我们认为，对于许多患者，这种方法提供的优点大于早期再次手术。在处理新吻合时需要谨慎，操作者应准备好处理可能发生的穿孔，包括在需要时放置覆膜支架。
我们一般尝试低压球囊血管成形术用于远端吻合口的早期处理，仅在结果未达最佳时置入支架。相比之下，对于桥血管重度血栓形成，我们通常尝试采用药物洗脱支架对自体血管进行血运重建。如果使用支架，我们采取常规措施来预防血栓形成，包括给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂和负荷量氯吡格雷，并且准备好在需要时处理出血性并发症。
CABG后晚期复发性心绞痛处理相关的问题将单独讨论。这种心绞痛可能是由于桥血管问题或自体血管病变进展。
低心输出量—CABG的一个常见并发症是低心输出量，主要是由左心室功能障碍所致。一项针对-年间进行CABG的余例患者的前瞻性观察研究显示，低心排血量综合征的发生率从左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)大于40%时的6%到LVEF为20%-40%时的12%，再到LVEF小于20%时的23%[23]。
左心室功能受损可由多种因素引起，包括：
●心脏停搏和缺血性损伤导致心肌顿抑和舒张功能障碍[24]。
●前负荷减轻，在术后早期可能是由于以下因素：血管张力丧失、术中和术后失血、毛细血管通透性增加，以及低体温导致的尿量增加。
●高血压导致的后负荷过重[25,26]
●心律失常
●围手术期MI
●机械性并发症
低心输出量通常短暂，并且补液和/或短期正性肌力支持有效，或在有显著高血压的患者中，硝普纳治疗也有效。然而，可发生心源性休克，并且，不足为奇的是，心源性休克是不良结局的预测因子[27]。
当药物治疗无效时，有必要采用主动脉内球囊反搏或左心室辅助装置进行机械支持。少数患者需要重返手术室处理机械性问题，例如急性桥血管失功或心包填塞。
血管舒张性休克—体外循环(不仅限于CABG)可能并发血管舒张性(分布性)低血压或休克，表现为全身血管阻力直接明显下降而心输出量充分保留或增加。
心脏手术时，血管舒张性休克的常规治疗是给予低剂量静脉用去甲肾上腺素。至少部分患者有不适当的低血清精氨酸加压素浓度，对于去甲肾上腺素治疗无效的患者，静脉用加压素可能有效。血管舒张性休克还可能与NO生成增多有关，而亚甲蓝治疗(抑制NO生成)有效。
心律失常—CABG后常见心律失常，最常为快速性心律失常。虽然难以预测面临围手术期心律失常风险的患者，但术前的低钾血症可能很重要。纳入例进行择期CABG患者的一项回顾性研究显示，术前血清钾浓度低于3.5meq/L，增加了围手术期严重心律失常的风险(OR2.2)、复苏的需要，以及心房颤动(atrialfibrillation,AF)和心房扑动的发生率(OR1.7)[28]。
心房颤动—CABG术后发生的AF详见其他专题。
简要总结，AF发生于15%-40%进行CABG的患者，和多达60%进行CABG联合瓣膜置换的患者。β受体阻滞剂索他洛尔和胺碘酮可使术后AF的发生率减少52%-65%[29]。β受体阻滞剂应该在心脏手术前或术后尽快给予[30,31]。
预防术后房性心律失常的最佳疗程尚不明确，但β受体阻滞剂通常持续使用至术后首次就诊时。然而，许多进行CABG的患者都有继续应用β受体阻滞剂治疗的明确指征(如，既往MI、心力衰竭或高血压)。
CABG术后新发的AF常为自限性，80%在24小时内自发转复为窦性心律，术后6-8周该比例达到90%以上。
室性快速性心律失常—与CABG相关的室性快速性心律失常对预后影响不一。非持续性室性心动过速(ventriculartachycardia,VT)发生于17%-97%的患者，被认为是再灌注引起的；其通常为良性，但部分患者未来发生危及生命的心律失常风险可能增加[32-34]。
持续性单形性或多形性VT或者心室颤动(ventricularfibrillation,VF)发生于1%-3%的患者，通常在术后第1周内发生[32,34-38]。总共纳入例患者的两项报道显示，例患者(1.2%)发生VT或VF，围手术期室性心律失常的预测因素包括[35,38]：
●年龄65岁
●女性
●BMI25kg/m2
●不稳定型心绞痛
●射血分数≤50%
●高血压或肺高压
●体外循环时间长
●需要应用正性肌力药和/或主动脉内球囊反搏
发生围手术期VT或VF的患者比无这些心律失常患者的术后死亡率显著升高(24.6%vs1.5%)。其中一项报道显示，术中VT或VF比术后心律失常对死亡率的影响更大(42%vs18%)[35]。
多形性VT通常与围手术期MI有关，合并有围手术期存在的多种危险因素，如血流动力学不稳定、交感神经活性增加和代谢异常。相比之下，持续性单形性VT最可能发生于有既往MI、心力衰竭和左心室功能降低病史的患者[36,37]。当同时存在这3种危险因素时，一项报道中VT的风险为30%，是无这3种危险因素时的14倍[36]。一个额外的因素可能是放置桥血管跨过为梗死区供血血管中无侧枝循环的闭塞[36]，这提示再灌注可能恢复之前心肌静止区中的心肌电功能，产生折返环路。
补充镁可能减少术后室性心律失常的发生率。一项meta分析中，纳入了10项试验，共例患者，评估了镁用于此目的的情况[39]。结果显示，接受镁治疗的患者比对照组发生的室性心律失常显著更少见(6%vs13%；RR0.52)。但对住院时长、围手术期MI发生率或死亡率无影响。
缺血预处理可减少缺血-再灌注损伤，并且似乎可减少CABG后持续性VT/VF。一项纳入86例患者的试验对此进行了阐释，这些患者被随机分配至接受或不接受缺血预处理的两个组，在预处理组，给予患者两个周期的缺血2分钟后再灌注3分钟处理[34]。连续心电图监测显示，缺血预处理显著减少了松开钳夹后的VF(49%vs79%)、早期再灌注期间的VT(0.7%vs3.7%)及再灌注后24小时的VT(0.1%vs2.1%)。
缓慢性心律失常—需要永久性起搏器植入的术后缓慢性心律失常发生于0.8%-4%的患者[40-42]。最常见的异常为完全性房室传导阻滞伴窄QRS或宽QRS的逸搏节律、窦房结功能障碍和结性节律。
心包炎、心包积液和心包填塞—由心包损伤导致的CABG后心包炎(也称为心包切开术后综合征)，其临床表现和临床病程与MI后综合征相似。最常见的症状为胸痛，发生于术后数日至数周。
连续超声心动图显示，术后心包积液比临床上明显的疾病显著更常见，发生于多达85%的患者[43]。积液通常在术后第2日出现，但也可能到术后第10日才出现。一项报道显示，22%的患者在20日时存在积液，8%的患者在30日时存在积液[44]。
对于大多数病例，积液量很少且无临床意义；然而，积液量可能很大，导致心包填塞和血流动力学不稳定，需要采用心包穿刺术或再次手术紧急治疗。对于发生心包积液的患者，术后抗凝治疗可能增加心包填塞的风险[44,45]。在部分患者中，持续数月的心包炎症可导致心包增厚、纤维化，产生缩窄性心包炎的症状和体征。
早期非心脏手术一个相关的问题是：心脏手术后多久患者可进行择期非心脏手术。有3个主要问题：
●胸骨未彻底愈合。我们建议在接受可能需要气管插管/机械通气的任何操作之前等待至少6周。
●植入人工瓣后发生菌血症且拟行肠道或泌尿道手术。我们建议这些患者在心脏术后等待2-3个月再行肠道或泌尿生殖道的手术。
●瓣膜手术后早期的血栓栓塞风险。尽管进行常规抗凝，在机械或生物瓣膜置换术或二尖瓣环成形术后早期血栓栓塞风险仍升高。因手术或手术并发症而中断抗凝治疗，可能加重这一风险。我们建议瓣膜手术后等待至少3个月再行择期非心脏手术。
总结冠状动脉旁路移植术(CABG)的主要早期心脏并发症包括：
●心肌梗死(MI)(参见上文‘围手术期MI’)
●桥血管闭塞(伴或不伴MI)(参见上文‘早期桥血管闭塞’)
●心室功能障碍所致的低心输出量(参见上文‘低心输出量’)
●血管舒张性休克(参见上文‘血管舒张性休克’)
●房性和室性心律失常(参见上文‘心律失常’)
●心包炎(参见上文‘心包炎、心包积液和心包填塞’)
来源：UpToDate
